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健康保険の資格に関する手続き

名　称	こんなときに	提出先
被扶養者（異動）届 用紙 記入例	家族を扶養に入れたいとき	所属事業所人事総務課
被扶養者（異動）届 用紙 記入例	家族を扶養から外したいとき	所属事業所人事総務課
被扶養者（異動）届 用紙 記入例	扶養家族の氏名や住所が変更したとき	健康保険組合
扶養事情説明書【配偶者】 用紙	配偶者を扶養申請するときに添付する	所属事業所人事総務課
扶養事情説明書【子】 用紙	子を扶養申請するときに添付する	所属事業所人事総務課
扶養事情説明書【父母】 用紙	父母を扶養申請するときに添付する	所属事業所人事総務課
扶養事情説明書【兄弟姉妹、祖父母等】 用紙	その他の家族を扶養申請するときに添付する	所属事業所人事総務課
被保険者証再交付申請書 用紙 記入例	保険証を紛失、毀損したとき	所属事業所人事総務課
保険証紛失誓約書（見本） - 記入例	保険証再交付申請時に添付する	所属事業所人事総務課
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 用紙 記入例	病院窓口での支払いが高額になるとき	健康保険組合

給付・請求に関する手続き

名　称	こんなときに	提出先
出産育児一時金請求書（直接支払制度） 用紙 記入例	出産したとき（直接支払制度を利用する場合、または制度を利用せず全額支払った場合）	健康保険組合
出産育児一時金申請書（受取代理用） 用紙 記入例	出産したとき（受取代理制度を利用する場合）	健康保険組合
出産手当金請求書 用紙 記入例	出産のため仕事を休んだとき	所属事業所人事総務課
傷病手当金請求書 用紙 記入例	病気やけがで仕事を休んだとき	所属事業所人事総務課
埋葬料（費）・埋葬付加金請求書 用紙 記入例	死亡したとき	所属事業所人事総務課
療養費支給申請書 用紙 記入例	保険証なしで受診し、医療費を全額負担したとき	健康保険組合
療養費支給申請書 用紙 記入例	コルセット等の装具を作成したとき	健康保険組合
装具作製確認書 用紙 記入例	療養費（装具作製）を申請するときに添付する	健康保険組合
移送承認申請書・移送届 用紙 記入例	移送の承認を得るとき	健康保険組合
移送費支給申請書 用紙 記入例	移送費を申請するとき	健康保険組合

保健事業に関する手続き

名　称	こんなときに	提出先
子宮頸がん予防ワクチン接種補助金支給申請書 用紙 記入例	子宮頸がんワクチンを接種したとき	健康保険組合
「Health Data Bank」ご利用申込用紙　 用紙	Health Data Bankを利用するとき	健康保険組合

任意継続に関する手続き

名　称	こんなときに	提出先
被扶養者（異動）届 用紙 記入例	会社を退職したあと、引き続き当健保に加入したとき	健康保険組合
扶養事情説明書【配偶者】 用紙	会社を退職したあと、引き続き当健保に加入したとき	健康保険組合
扶養事情説明書【子】 用紙	会社を退職したあと、引き続き当健保に加入したとき	健康保険組合
扶養事情説明書【父母】 用紙	会社を退職したあと、引き続き当健保に加入したとき	健康保険組合
扶養事情説明書【兄弟姉妹、祖父母等】 用紙	会社を退職したあと、引き続き当健保に加入したとき	健康保険組合
任意継続被保険者資格取得申請書 用紙 記入例	会社を退職したあと、引き続き当健保に加入したとき	健康保険組合
任意継続被保険者資格喪失申出書 用紙 記入例	任意継続から外れるとき	健康保険組合
任意継続保険料還付請求書 用紙 記入例	保険料納入後に任意継続から外れるとき	健康保険組合
任意継続被保険者（扶養家族）住所・氏名等変更届 用紙 記入例	住所に変更があったとき	健康保険組合